Vediamo frequentemente pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per il dolore alla spalla, ma successivamente sono stati lasciati con un dolore cronico . Le chirurgie come la chirurgia artroscopica per  le lesione del labbro  glenoideo, l’intervento per le lesioni slap  della spalla e, naturalmente, per i  vari gradi di  lesione  alla cuffia dei rotatori, a volte possono portare a un rapido deterioramento della spalla e conseguentemente ad artrosi. Secondo il sito Web dell'American Academy of Orthopaedic Surgeons, le sostituzioni totali convenzionali di spalla sono eseguite con successo in molti pazienti con artrosi di spalla, tuttavia, la procedura non è altrettanto vantaggiosa per i pazienti con grandi lesioni della cuffia dei rotatori che hanno sviluppato "artropatia da lesione  della cuffia", una condizione degenerativa che causa un'eccessiva instabilità della spalla. Per questi pazienti, la convenzionale  sostituzione totale di  spalla  può causare dolore e movimento limitato. Pertanto, una sostituzione totale con protesi inversa della spalla può essere suggerita in questo caso.

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DIFFERENZA TRA PROTESI CONVENZIONALE E INVERSA

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Una protesi convenzionale (o anatomica) della spalla cerca di riprodurre e quindi di imitare la normale anatomia della spalla: una "coppa" di plastica viene montata nella tasca ossea della scapola (glenoide), e una "sfera”metallica è collegata alla parte superiore dell'osso del braccio (omero). In una protesi inversa  la sfera di metallo è fissata alla glenoide (glenosfera) e la coppa di plastica è fissata all'estremità superiore dell'omero.La sostituzione completa dell'articolazione della spalla mediante una protesi Inversa può essere consigliata nei seguenti casi:

-  Una cuffia dei rotatori completamente rotta e che non può più essere riparata.

           -    Fratture complesse della spalla dell'anziano associate a rottura dei tendini della spalla.

·- Età superiore ai 70 anni.

·               Artropatia degenerativa da rottura della cuffia dei rotatori (artrosi della spalla associata a rottura della cuffia dei rotatori).

·      ·      Sostituzione di una protesi di spalla precedentemente impiantata e che non ha avuto successo.

·             -  Grave dolore alla spalla e difficoltà ad alzare il braccio lontano dal corpo o sopra la testa.

·           -  Dopo aver provato altri trattamenti, come il riposo, farmaci e la fisioterapia, che non hanno apportato alcun sollievo dal dolore.

 

CAPIRE L’ARTROPLASTICA INVERSA

 

L’indicazione alla protesi convenzionale rispetto alla protesi inversa è legata al fatto che la prima necessita dei tendini  della cuffia integri per il movimento mentre  per la seconda si utilizza il  muscolo deltoide.

Questa differente indicazione  sulla  scelta del tipo di  protesi  viene quindi data  in caso  ci si trovi di fronte a una lesione totale della cuffia perché in tal caso non sarà possibile far conto sui muscoli  periarticolari  per  la mobilità della protesi tradizionale e si dovrà ricorrere alla protesi inversa.

Tuttavia l’utilizzo di una protesi inversa  in un paziente giovane  potrebbe fallire nel tempo a causa dell'usura del polietilene e della successiva osteolisi.

Alcuni ricercatori  suggeriscono inizialmente che una protesi metallo su metallo possa  evitare questo tipo di fallimento. Tuttavia, hanno concluso: "Sebbene la sostituzione totale della spalla metallo su metallo possa sembrare una scelta attraente nel trattamento di pazienti giovani con opzioni ricostruttive limitate, gli esiti postoperatori sono deludenti e il tasso di complicanze è elevato".  Un altro studio del Dr. Pascal Boileau del Dipartimento di chirurgia ortopedica e sportiva dell’ospedale Pasteur 2  in Francia ha esaminato gli esiti e  le complicanze in pazienti giovani sottoposti a revisione con artroprotesi totale inversa di spalla per precedente artroplastica totale convenzionale di spalla fallita o per rimpiazzo della sfera e li ha confrontati con quelli di pazienti più anziani sottoposti alla stessa procedura. Mentre l'artroplastica totale inversa è efficace nel ridurre il dolore e migliorare la funzione dopo l'artroplastica fallita nei pazienti giovani, i tassi di complicanze sono elevati e le aspettative dovrebbero essere gestite in modo appropriato.  La sostituzione della spalla funziona meglio per i pazienti più anziani, ma le complicanze e l’uso di antidolorifici  sono ancora una preoccupazione per i chirurghi .

I medici del Regno Unito hanno scritto sulla rivista medica "Spalla e Gomito "che la gestione della perdita di glenoide è una sfida importante sia nella chirurgia primaria che nella revisione artroplastica .

 

Medici che scrivono sul "Journal of bone and joint surgery" hanno notato che la chirurgia della spalla è stata vista come un'ulteriore complicazione della malattia della cuffia dei rotatori. "La disfunzione della cuffia dei rotatori secondaria è una complicazione riconosciuta dopo l'artroplastica della spalla”.   E’ stato ipotizzato che il tasso di disfunzione secondaria della cuffia dei rotatori aumenterebbe nel follow up a distanza e comporterebbe risultati clinici e radiografici meno soddisfacenti. Per ironia della sorte la chirurgia sostitutiva della spalla è vista come una delle principali cause dei problemi di infiammazione della cuffia dei rotatori. In altre parole l'intervento chirurgico per correggere il problema è la causa principale del problema. Questo è supportato dai ricercatori dell'Ospedale Ortopedico del Texas, dell'Università di Houston, Università del Texas, che hanno pubblicato le loro scoperte e hanno documentato che il numero di sostituzioni di spalla eseguite è aumentato esponenzialmente negli ultimi anni, con un corrispondente aumento del numero di secondi interventi chirurgici per sistemare il primo. 

CONCLUSIONE: La sostituzione di spalla ha un alto tasso di complicazioni e reinterventi. Questo ovviamente porta una grande preoccupazione per i  pazienti  per il  tempo di recupero nella sostituzione della spalla  e per le complicanze che sono spesso lunghe e talvolta irreversibili. Mentre la ricerca sulla rigenerazione della cartilagine non è stata ancora tradotta clinicamente, il campo dell'artroplastica della spalla è avanzato al punto che la sostituzione dell'articolazione è un'opzione eccellente e praticabile.Perché? A causa della scarsa guarigione della capsula, dei tendini e dei legamenti e dei cambiamenti irreversibili associati all'atrofia della cuffia dei rotatori.

 

CI SONO ALTERNATIVE?

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La  degenerazione della cartilagine articolare spesso è  conseguenza di una instabilità articolare che  si manifesta per una insufficienza capsulo-tendino-legamentaria.

Da questa constatazione consegue che  in caso di instabilità  il trattamento di spalla deve essere il più precoce possibile e deve essere mirato alla rigenerazione del  tessuto connettivo  di cui sono composti  tendini, legamenti e capsula.

Secondo la nostra esperienza è dunque importante trattare le strutture coinvolte con terapia rigenerativa: proloterapia  o se la situazione è troppo avanzata con cellule staminali.

A questo  si deve associare un costante   lavoro di rinforzo dei muscoli  extrarotatori per  cercare di abbassare la testa dell’omero diversamente destinata all’usura per lo sfregamento sui legamenti coraco-clavicolari.

 

Luciano Cesare Bassani