La disfunzione  endoteliale è un capitolo importante della medicina ortopedica.
La disfunzione endoteliale è un fattore di rischio non solo per ictus, malattie cardiovascolari e malattie renali, ma anche per l'insufficienza e carenza del tessuto connettivo. Il tessuto connettivo è una componente importante delle matrice extracellulare, fasce, articolazioni, tendini e muscoli. Si tratta di una rete fasciale che  tiene  nervi, vasi sanguigni, vasi linfatici, e altri tessuti e organi all'interno. Un flusso di sangue adeguato assicura  sostanze nutritive ai fibroblasti, miofibroblasti e macrofagi, per il loro funzionamento ottimale.

La sufficiente produzione di diversi tipi di collagene dipende dalla normale funzione dei fibroblasti, miofibroblasti, cellule gliali.
La disfunzione endoteliale si sviluppa in conseguenza di diverse condizioni:
Disfunzione endoteliale in medicina ortopedica
-Processi autoimmuni
-Infiammazione cronica di origine infettiva
-Allergia e  sensibilità al cibo
-Allergia e  sensibilità agli agenti ambientali e farmacologici
-Abuso di farmaci e guarigione incompleta
-Disregolazione nutrizionale e ormonale
-Predisposizione genetica.

Molto spesso vediamo patologie vascolari coesistere  con patologie muscolo-scheletriche.
Il medico che esercita la medicina  medicina ortopedica deve essere in grado di riconoscere i diversi fattori che conducono a queste condizioni. In molti casi siamo gli unici medici che affrontano tutti questi problemi insieme. È per questo che dobbiamo imparare non solo l’ anatomia,   la funzione articolare e la tecnica infiltrativa, ma dobbiamo anche essere esperti nella diagnosi e nella gestione di quei fattori che portano ai problemi muscolo-scheletrici.
Ci sono esami clinici, biochimici,  imaging funzionale e test che sono in grado di rilevare il funzionamento anormale del endotelio.
Quando si esamina il paziente non bisogna dimenticare di controllare la pelle: uno "specchio" della salute e dell'invecchiamento.La trama del tessuto, la simmetria, il colore, la temperatura della pelle, il turgore dei tessuti molli, la presenza di lesioni cutanee, quali  petecchie, ematomi, e la perdita di idratazione, sono i segni più importanti che dirigono il clinico per determinare una  disfunzione endoteliale.

E’ molto importante esaminare i legamenti e i tendini, la loro elasticità e la loro stabilità. 
L’esame posturale con la valutazione di eventuali disfunzioni recettoriali( occhio, piede, masticazione,cicatrici, micro galvanismi, stato emozionale) è fondamentale per una diagnosi disfunzionale.
Le analisi di laboratorio tra cui: PCR ad alta sensibilità, ,  misurazioni dei  metaboliti della vitamina D, anticorpi anti-gliadina, e sierologia Lyme  sono alcuni dei test di laboratorio più importanti che possono essere utili. Non dimenticarsi di test semplici ed economici  come   test  ormonali e  loro metaboliti. Una dieta ad esclusione modificata può anche essere utile per scovare allergie o intolleranze che potrebbero contribuire ai problemi del paziente.

Esiste una nuova era  in medicina cardiovascolare  per  essere in grado di identificare gli insulti, per identificare la disfunzione endoteliale con un test non invasivo di base, e iniziare la prevenzione e il trattamento aggressivo prima che il paziente sviluppi una malattia   cardiovascolare: è disponibile un test funzionale per valutare la funzione endoteliale: EndoPlate che valuta le resistenze vascolari sistemiche e il flusso di sangue dei tessuti.
Test di imaging, come una RMN e  una ecografia muscolo scheletrica  possono aiutare a determinare se il flusso di sangue è adeguato. Le proprietà elastiche del tessuto connettivo si possono  anche  determinare con varie tecniche di imaging
Nella valutazione  clinica è molto importante trovare la correlazione funzionale tra legamenti danneggiati o deboli e i muscoli. Chiamiamo  questa una corrispondenza funzionale.

Alcuni esempi:

Caso # 1
Donna di 60 anni sana e atletica è venuta per un  del dolore alla caviglia mediale. Le piace il giardinaggio e l'escursionismo. Non è  in grado di fare la dorsiflessione del piede a causa del dolore dietro il malleolo mediale.
Chirurghi ortopedici hanno prescritto  una risonanza magnetica, che ha rivelato una  tenosinovite del tibiale posteriore .Le è stato consigliato di usare i FANS, e di fare terapia fisica e stretching.
Dopo un anno di questo trattamento non si è  avuto alcun miglioramento ela paziente  era molto depressa.
L'esame ha rivelato piedi cavi, dolore nella zona retromalleolare mediale, dove si trovano tre tendini: tibiale posteriore, flessore delle dita e flessore lungo alluci.
Inoltre, la palpazione del legamento calcaneo.-navicolare e dei cuneiformi ha  rivelato dolore significativo. Il test di provocazione ha confermato un problema con il muscolo tibiale posteriore.
Il piano terapeutico  iniziale era quello di:
1.Ottimizzare la  biomeccanica con una soletta  e con la correzione della gamba corta
2.Eseguire la proloterapia sui legamenti calcaneo-navicolare e calcaneo-cuboideo
3.Eseguire neuroproloterapia con mannitolo al 5%  sul muscolo tibiale posteriore e sui  nervi sottocutanei
4.Dopo 3-4   trattamenti eventualmente fare PRP.
Questo paziente è migliorato dopo 2 sedute di proloterapia ed è stato in grado di tornare alla sua routine. Usa ancora le solette  con tallonetto e  ha smesso i FANS . Il  PRP al momento non è stato fatto.
Discussione: In questo caso si trattava di una lesione  da  overuso  dei  legamenti calcaneo-navicolare e calcaneo-cuboideo . La tenosinovite del tibiale posteriore è stata una risposta alla  lesione da  uso eccessivo di questi legamenti. La stabilizzazione dei legamenti del piede ha portato alla scomparsa  dei  liquidi intorno al  tibiale posteriore (confermata mediante ecografia).

Caso # 2
Paziente anziano di 73 anni , accanito giocatore di tennis, arrivato lla nostra osservazione per  un dolore  sacro-iliaco destro.
L'esame ha rivelato dei punti dolorosi sulla sacro-iliaca posteriore, sul sacro-tuberoso e sui  legamenti interossei. Dopo 3 sessioni  di  proloterapia   la situazione è sostanzialmente migliorata, ma il  paziente ha sviluppato un dolore sulla parte posteriore del gluteo, sul  legamento  ischio-femorale  e sulla capsula posteriore dell'anca. Due trattamenti in realtà hanno aggravato la situazione
Il paziente ha sviluppato una postura antalgica: cifoscoliosi.
E’ stata eseguita una rx. della pelvi e lombosacrale in ortostatismo che ha  rivelato una  significativa cifo-scoliosi nel segmento toracico con apice a livello di T12-L1 e osteoporosi con alcune compressione dei corpi vertebrali a questo livello.
Dopo un iniezione  diagnostica di lidocaina nell’ area  T12-L1 e L2  il  suo dolore è migliorato completamente.
Successivamente, 5 sessioni di proloterapia, hanno notevolmente migliorato il suo dolore. Il paziente ha ripreso a giocare a tennis e si gode la vita con la sua terza moglie.
Questo caso dimostra l’ importanza di considerare il dolore riferito come causa di disabilità. Non sempre, la risonanza magnetica permette di fare la diagnosi.

Caso # 3
Un uomo di 68 anni  è venuto per la valutazione di un  dolore al ginocchio destro e versamento ricorrente, stanchezza, malessere generalizzato.
E 'stato visto da un chirurgo ortopedico per l'anno passato che gli ha fatto  3 iniezioni di Kenalog intrarticolare con miglioramento solo temporale e modesto.
Dopo aver fallito il trattamento conservativo è stata fatta la  RM  che ha dimostrato da lieve a moderata osteoartrosi. Al paziente è stato consigliato di procedere con fisioterapia.
È venuto da me per una  consultazione di proloterapia. 
Alla prima visita, un versamento significativo (80 ml) è stato trovato nello sfondato  sovra-rotuleo .
Liquido giallo è stato aspirato e inviato per la conta delle cellule, i cristalli, la cultura e la sierologia di Lyme. Inoltre,sono stati fatti  gli esami del sangue per il fattore reumatoide, la malattia di Lyme, il profilo per epatite e i metaboliti della vitamina D.
Dagli esami del   sangue e del  liquido sinoviale è risultato  positivo alla malattia di Lyme.
E’ stato eseguito un ECG  che ha dimostrato blocco AV. di 1 ° grado.
Al paziente è stato iniziato il protocollo Marshall (Benicar , basse dosi di antibiotici batteriostatici e evitare totalmente la Vit D). Entro i  3 mesi seguenti  è stato  aspirato il fluido dal suo  ginocchio 4-5 volte. Ogni volta un  iniezione intrarticolare di destrosio al 30% è stata eseguita i in quantità pari al 25% del volume aspirato.
A poco a poco, il versamento è diventato  sempre minore. Il paziente attualmente non ha più  dolore , o versamento. E ' ancora sul protocollo Marshall. C’è in programma uno  svezzamento dal  trattamento nel prossimo mese.
In questo caso abbiamo un paziente con malattia di Lyme con coinvolgimento articolare  e cardiaco . E’ probabile  che la FKT a lui  non avrebbe fatto nulla.

La proloterapia e il trattamento della Borreliosi sono state di successo.

Caso # 4
46 anni maschio in sovrappeso con sindrome metabolica, vene varicose e dolore alle ginocchia bilaterale.
Gli esami di laboratorio hanno dimostrato infiammazione cronica: PCR = 6.4, D-25OH = 9, D-1.25OH = 96 Trigliceridi + HDL 38.
L'esame clinico ha rivelato la posizione in varo delle entrambe le ginocchia. Vene varicose bilateralmente. Dolore   popliteo.
L’RX delle ginocchia è stato normale.L’ecografia ha rivelato grandi cisti poplitee bilateralmente.
E’ stata eseguita aspirazione eco-guidata delle cisti. Ginocchio destro: 30 cc di liquido giallo, ginocchio sinistro: 25 cc liquido giallo.
Il liquido sinoviale e il  siero sono stati testati per l'acido urico, la malattia di Lyme, il fattore reumatoide, la cultura degli  anticorpi anti-gliadina ed è risultato  positivo per la malattia di Lyme e la sensibilità al glutine.
Il paziente è stato sottoposto al protocollo Marshal (Benicar 40 mg PO qid + antibiotici batteriostatici e restrizioni rigorose di vitamina D negli alimenti e esposizione al sole.), dieta senza glutine, ortesi per correzione del varo.
Le condizioni del paziente sono gradualmente migliorate: la quantità di liquido si è  ridotta ad ogni visita (ogni 5-6 settimane). Dopo ogni aspirazione è stato iniettato destrosio al  30%  con volume  pari al  25% del volume aspirato.
Il dolore del paziente, gli indici di laboratorio, e il peso sono migliorati notevolmente da quando è iniziato il trattamento  (marzo 2012).

Attualmente e’ ancora in atto  il protocollo di Marshall, ma non si richiedono  più aspirazioni. Il suo D-1.25 è di 44 e D-25 è 32, la PCR = 2.2.
Questi casi dimostrano l'importanza di prendere in considerazione altre possibilità nella gestione dei pazienti affetti da patologie muscolo-scheletriche. In tutti questi casi la disfunzione endoteliale è presente ma l'eziologia era diversa in ogni caso.

Jon Trister