Oggi vi propongo un approfondimento sulla Proloterapia, un trattamento definito "Sicuro, Elegante ed Efficace"
Buona lettura.
Il dolore cronico si definisce come un dolore che persiste per un periodo da tre a sei mesi o oltre il tempo della normale guarigione. I disturbi muscolo-scheletrici sono la fonte più comune di dolore cronico sperimentato dagli adulti nei paesi occidentali. Nel 2012 un sondaggio ha indicato che la metà di tutti gli adulti (di età pari o superiore a 18 anni) ha riferito di soffrire di una condizione di dolore muscolo-scheletrico della durata di tre mesi o più, con una prevalenza maggiore nelle donne e nei gruppi a basso reddito. Negli Stati Uniti e in Europa le condizioni di dolore muscolo-scheletrico sono le cause più comuni di visita medica. Secondo i dati raccolti dal National Ambulatory Medical Care Survey del Center for Disease Control and Prevention nel 2010 oltre 97 milioni di adulti americani ha visitato un medico per disturbi muscolo-scheletrici. Di tutti i disturbi muscolo-scheletrici, il dolore cervicale e lombare sono i sintomi più comune per il quale i pazienti adulti ricorrono all'intervento medico. Di questi, uno su quattro individui ha 65 anni o più. Nel 2012, tra il 12% e il 14% della popolazione degli Stati Uniti ha visitato i medici di base con denunce di mal di schiena. I dati indicano che il numero di visite mediche per il dolore è in aumento.
Nel 2012 oltre 52,3 milioni di pazienti hanno visitato un medico con sintomi di lombalgia rispetto ai 44,6 milioni del 2004. Non è stata fatta alcuna stima dell'elevato numero di coloro che cercano cure chiropratiche o terapia fisica per il trattamento del mal di schiena.
Tra le nuove terapie che si stanno diffondendo nel mondo occidentale troviamo la Proloterapia che fa parte del capitolo delle terapie rigenerative.
Il termine Proloterapia è un acronimo che deriva da proliferation therapy (prolo-therapy), coniato negli anni cinquanta da G. Hackett, un chirurgo ortopedico americano.
La proloterapia è una metodica infiltrativa che ha lo scopo di stimolare la guarigione dei tessuti molli (legamenti, tendini, fasce, cartilagini).
Varie soluzioni irritanti vengono iniettate nei legamenti, tendini e articolazioni per incoraggiare la riparazione del tessuto danneggiato.
Hackett nella prefazione della Terza edizione del suo libro (Ligament and Tendon Relaxation), descrive la proloterapia come il rinforzo delle saldature dei tendini e dei legamenti all’osso stimolando la produzione di nuovo tessuto cellulare osseo e fibroso.
La proloterapia è una tecnica infiltrativa rigenerativa non chirurgica ormai consolidata e molto diffusa negli Stati Uniti e in Europa, soprattutto in ambito medico-sportivo, inclusa nei protocolli di evidence-based medicine di trattamento delle patologie del tessuto connettivo (tendinopatie e lesioni legamentose non chirurgiche).
La proloterapia introduce piccole quantità di una soluzione irritante nel sito doloroso e degenerato delle inserzioni tendinee (entesi), articolazioni e legamenti. Le soluzioni irritanti contengono più frequentemente destrosio (d-glucosio), una forma naturale di glucosio normalmente presente nell'organismo, ma possono anche contenere combinazioni di polidocanolo, manganese, zinco, ormone della crescita umano, pomice, ozono, glicerina o fenolo. Nei casi più gravi possono anche essere necessarie soluzioni cellulari autologhe, come plasma ricco di piastrine (PRP), midollo osseo o tessuto adiposo.
Una premessa importante della proloterapia è che il dolore cronico muscolo-scheletrico che segue a una lesione è secondario a una inadeguata riparazione del tessuto fibroso.
A causa del limitato supporto vascolare nei legamenti e tendini lesionati la completa guarigione è incerta.
La proloterapia è una metodica infiltrativa indicata per le tendinopatie, nelle forme caratterizzate da tendinosi ed è molto efficace quando non vi siano rotture sub-totali o a tutto spessore per le quali l’indicazione rimane, ovviamente, chirurgica. La proloterapia stimola la guarigione attraverso una reazione infiammatoria(Banks). Questa reazione porta a una normale cascata infiammatoria che alla fine comporta un deposito di nuovo collagene nella sede di iniezione. Nei casi di tendinosi di qualsiasi distretto, anche associate a rotture parziali, si riescono a ottenere risultati molto soddisfacenti (sia dal punto di vista funzionale che sul dolore) con la proloterapia.
Si tratta di un trattamento molto valido anche per le instabilità dovute a lesioni di primo e secondo grado dei legamenti. Quello che oggi è sicuramente cambiato è il piano e l’approccio terapeutico. In ambito specialistico, l’intervento con antinfiammatori è sempre meno utilizzato, così come anche le infiltrazioni con corticosteroidi: già nel 1998, infatti, una revisione della letteratura aveva evidenziato uno scarso livello di efficacia nell’utilizzo di FANS nel trattamento delle tendinopatie e uno studio più recente, del 2006, mostra come la semplice attività fisica e in particolare gli esercizi di contrazione eccentrica siano superiori, in una patologia comune come l’epicondilite, rispetto all’infiltrazione con steroidi.
Altri studi confermano che la terapia con corticosteroidi, nel contrastare il processo infiammatorio, induce una diminuzione, anche a bassi dosaggi, della vitalità dei tenociti che perdono la capacità di depositare collagene. Già nel 2002 autori importanti come Maffulli sostenevano l’esigenza di cambiare la terminologia sulla base delle scoperte eziopatogenetiche e di abbandonare l’abitudine di chiamare queste patologie tendiniti, poiché l’eziopatogenesi vede una prevalenza dei fenomeni degenerativi e non infiammatori: in tal senso è quindi più corretto chiamarle tendinosi. La proloterapia ha il vantaggio di stimolare la guarigione dei tessuti attraverso l’uso di diverse sostanze. In Italia (su indicazione della Società Italiana di Proloterapia) si utilizza prevalentemente una soluzione di glucosio in concentrazioni dal 15 al 25 % (addizionata con lidocaina all’1%) con lo scopo di stimolare il tenocita a svolgere la sua funzione fisiologica. L'interesse per la proloterapia si è intensificato negli ultimi due decenni tra medici e pazienti a causa di un aumento delle patologie croniche.
Uno degli obiettivi principali della proloterapia nelle patologie muscolo-scheletriche croniche è la stimolazione dei processi rigenerativi nell'articolazione che faciliterà il ripristino della stabilità articolare aumentando la resistenza alla trazione delle strutture di stabilizzazione articolare, quali legamenti, tendini, capsule articolari.
Il destrosio è considerato un proliferante ideale perché è solubile in acqua, è un costituente normale della chimica del sangue e può essere iniettato in modo sicuro in più aree e in grande quantità. Le soluzioni di destrosio ipertonico agiscono disidratando le cellule nel sito di iniezione, causando traumi tissutali locali, che a loro volta attirano granulociti e macrofagi e promuovono la guarigione. Il destrosio come proliferante è stato approvato per l’infiltrazione dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti, ma non per la proloterapia in cui è attualmente utilizzato come sostanza off-label.
Il meccanismo d'azione che sta dietro alla proloterapia non è completamente compreso. La teoria corrente sostiene che il proliferante iniettato imita il naturale processo di guarigione del corpo avviando una cascata infiammatoria locale che innesca il rilascio di fattori di crescita e la deposizione di collagene.
Ciò si ottiene quando le citochine indotte mediano la chemomodulazione e portano alla proliferazione e al rafforzamento del nuovo tessuto connettivo, alla stabilità articolare e alla riduzione del dolore e della disfunzione. Le fasi di rigenerazione indotte dall’irritante per la guarigione e il recupero funzionale dei tendini e legamenti lesionati o in degenerazione sono tre: fase infiammatoria, fase proliferativa e fase di rimodellamento.
Studi in vitro sull'esposizione di fibroblasti umani e condrociti a concentrazioni di destrosio extracellulare di appena lo 0,5% hanno portato alla proliferazione e alla produzione di numerosi fattori di crescita, molti dei quali sono essenziali per la riparazione, l'integrità strutturale e funzionale e la crescita dei tendini, dei legamenti e di altri tessuti molli. Questi includono il fattore di crescita derivato dalle piastrine, fattore di crescita trasformante β, fattore di crescita epidermico, fattore di crescita dei fibroblasti di base, fattore di crescita insulino-simile, e fattore di crescita del tessuto connettivo. Sono stati trovati fattori di crescita in vitro per promuovere l'espressione del collagene di tipo 1 e 3 in tenociti e sono pertinenti alla crescita di tendini, legamenti e cartilagine.
Ciò che è ancora poco considerato, oltre alla fase infiammatoria classica, è il ruolo della fase dell’infiammazione neurogena, che interferisce col processo di guarigione e giustifica la sintomatologia tipica di questi pazienti, soprattutto quando la patologia cronicizza per una guarigione incompleta.
È sicuramente importante agire sulla rigenerazione tissutale e modulare l’infiammazione neurogena. Studi in vitro hanno dimostrato la capacità del destrosio di stimolare il rilascio di fattori di crescita da parte delle cellule mesenchimali, attivando i geni che li codificano mediante un meccanismo di trasduzione del segnale chimico-fisico entro 20 minuti dall’esposizione a concentrazioni di glucosio dello 0,45% (in condizioni fisiologiche i livelli basali si aggirano intorno allo 0,1%).
Inoltre, un effetto secondario ma poco conosciuto del destrosio, è quello di andare a modulare l’azione dei recettori vanilloidi (TPRV1) che sono responsabili dell’infiammazione neurogena, inibendo l’azione nocicettiva di neuropeptidi come la sostanza P. Una revisione sistematica ha valutato 32 studi sulla proloterapia col destrosio per il dolore muscolo-scheletrico cronico. In base al livello di evidenza, alla qualità dell'evidenza e ai fattori direttamente e indirettamente correlati alla qualità dell'evidenza, inclusa la coerenza delle riduzioni significative del dolore e della compromissione riscontrate all'interno di gruppi di dolore, tra RCT (randomized controlled trial) in più condizioni specifiche di dolore, tra esiti VAS / NRS (numerical rating scale)e risultati psicometrici, biomeccanici e di imaging all'interno degli studi, si è evidenziato che: il miglioramento statisticamente significativo del dolore e del funzionamento tra pazienti randomizzati in trattamento con destrosio rispetto a gruppi di controllo e l'assenza di effetti collaterali riportati ,esclusa l'irritazione transitoria nel sito di iniezione, conferma che la proloterapia è utile ed efficace nel trattamento delle tendinopatie nei pazienti che falliscono le terapie conservative.
L'efficacia della proloterapia col destrosio nel dolore miofasciale non può essere determinata da un singolo RCT di breve durata di follow-up. Con l'inclusione limitata ai pazienti con dolore da 3-6 mesi negli studi esaminati, l'efficacia della proloterapia per il dolore muscoloscheletrico acuto (3 mesi) non può essere determinata. Nel complesso, la proloterapia col destrosio ha dimostrato di essere efficace e deve essere considerata un trattamento per il dolore e la disfunzione associati a condizioni muscolo-scheletriche croniche.
Esistono studi condotti su modello animale che confermano l’effetto trofico sui tendini, mentre studi clinici randomizzati contro placebo, che permettono di fornire un elevato livello di evidenza, esistono solo per alcune tendinopatie. In particolare, esistono diversi studi in doppio cieco sulle epicondiliti che indicano come la proloterapia andrebbe privilegiata rispetto al trattamento con corticosteroidi. Inoltre, esiste un livello di evidenza sufficiente che ne supporta l’utilizzo per la tendinopatia achillea e la fascite plantare. Studi clinici e case report sulla proloterapia sono reperibili su diverse riviste specialistiche e su motori di ricerca scientifici come PubMed.
È possibile affermare che la proloterapia si propone come valida opzione terapeutica nel trattamento infiltrativo delle tendinopatie di difficile soluzione con i metodi tradizionali.
La proloterapia si è dimostrata sicura e a differenza dei corticosteroidi non ha effetti collaterali (quali l’effetto atrofizzante e di immunosoppressione locale) e inoltre non va a interferire con il potenziale atto chirurgico. La stimolazione della produzione di questi fattori di crescita chiave per legamenti, tendini e cartilagini attraverso la proloterapia potrebbe essere un metodo economico di stimolazione della crescita che può rivelarsi conveniente a lungo termine.
Il destrosio esogeno, quando iniettato nel tessuto, si è dimostrato sia in studi sugli animali che sull'uomo, stimolare la risposta infiammatoria, le dimensioni dei legamenti, l’ipertrofia dei tendini, la matrice extracellulare, la proliferazione fibroblastica.
In base alla letteratura corrente, bisognerebbe evitare o limitare l’utilizzo di FANS nella fase algica acuta post-traumatica preferendo un controllo dell’analgesia con farmaci come il paracetamolo, il tramadolo o analoghi. Nel caso in cui si opti per una terapia rigenerativa, è sicuramente utile l’integrazione con esercizi di contrazione eccentrica a partire dalla II-III settimana, in concomitanza con la fase di rimodellamento tissutale del collagene.
Per quello che concerne la frequenza dei trattamenti infiltrativi non esistono indicazioni precise al riguardo ma bisogna comunque rispettare i tempi fisiologici del rimodellamento tissutale.
È quindi necessario intervallare le infiltrazioni di almeno tre settimane tra una e l’altra.
Infine, occorre fare attenzione a non tornare all’attività fisica quando il tendine non è ancora pronto a sopportare certi carichi biomeccanici e prendere questa decisione solo dopo un esame clinico rigoroso e possibilmente con il supporto dell’imaging ecografica.
La proloterapia col destrosio è indicata nel trattamento del dolore delle articolazioni periferiche, nel trattamento del dolore spinale e pelvico, nel dolore post-traumatico e in genere nei pazienti che non rispondono ad altre terapie.
La proloterapia, alla luce dell’aumento esponenziale del dolore cronico muscoloscheletrico degli ultimi decenni, si sta dimostrando dunque una metodica di grande utilità per il suo potente effetto rigenerativo, antalgico, per la sua sicurezza e per il basso costo nei confronti di altre forme di trattamento.
Per concludere con le parole di Jeffrey Patterson, uno dei padri di questa metodica, la proloterapia si definisce con tre parole :
”SAFE, ELEGANT AND EFFECTIVE”
Dott.Luciano Bassani [if !supportLineBreakNewLine] [endif]